zondag 11 oktober 2015

Verzoek om hulp bij zelfdoding. Van tegenover naar samen

Jan van der Mooren
Inhoudsopgave

Inleiding
§1. De situatie van de arts zoals die vanuit de geraadpleegde casuïstiek naar voren komt
§2 De situatie van de arts als aangezochte: morele eenzaamheid
§3 De situatie van de arts als betrokkene in een proces
§4 Casusgebonden netwerk als deugdethische gemeenschap
§5 Besluit
§6 Bibliografie van geraadpleegde literatuur en eindnoten

Inleiding

Al bij Plato, in de Faidon, worden vrije wil en zelf gewenste dood met elkaar in verband gebracht, zij het in negatieve zin[1]. Het is de dag dat Socrates zal worden terecht gesteld. Hij vraagt aan een van de aanwezigen die hem al wekenlang dagelijks in zijn dodencel bezoeken en gezelschap houden om Euenos vaarwel te zeggen en hem aan te raden, als hij wijs is, Socrates zo snel mogelijk te volgen. Een andere aanwezige begrijpt dat niet; hij kent Euenos en weet haast wel zeker dat hij Socrates' raad beslist niet uit vrije wil op zal volgen. In de verdere ontwikkeling van het gesprek maakt Socrates duidelijk: “ik heb veel hoop dat, als ik op de plaats aankom waarheen ik op weg ben, ik daar en anders helemaal nergens het doel waar wij in de loop van ons leven zo naar streven echt kan verwerkelijken. Vol goede moed begin ik daarom aan de mij nu opgelegde reis, en dat zal voor iedereen gelden die gelooft dat zijn geest gereed is”[2]. Socrates moet de dood wel onder ogen zien, maar hij geeft aan zijn naderende executie een betekenis alsof het eigenlijk is wat hij wil en wat in feite iedere filosoof zou moeten willen, aangezien met de intrede van de dood de ziel vrij komt van het lichaam, waardoor het pas mogelijk wordt om zuivere kennis op te doen. Als Euenos een filosoof is, zou hij Socrates daarheen moeten volgen.
De situatie, vandaag de dag in Nederland, is een volstrekt andere. Socrates werd gedwongen tot zelfdoding[3]. Artsen worden thans geconfronteerd met de vraag of ze mensen die een doodwens hebben vanuit een ondraaglijk en voor hen uitzichtloos geestelijk lijden willen helpen hun zelfdoding te voltrekken.

In dit artikel laat ik de kwestie van de vrije wilsbeschikking van de persoon die de vraag aan de arts voorlegt nagenoeg onbesproken zoals ook heel veel andere vragen waarvan ik er slechts enkele opsom niet aan bod zullen komen: Is er verschil tussen euthanasie en hulp bij zelfdoding? Is er een absolute en objectief vast te stellen grens tussen lichamelijk en psychisch lijden en zo ja waar ligt die? Kun je zelfs wel een algemeen geldige, objectieve definitie van het begrip ‘lijden’ geven? Is de keuze om niet verder te willen leven wel een autonome keuze? Wat betekent autonomie in dit verband? Welke rol zou een samenleving in verband met autonomie en suïcide moeten spelen? Het zijn vragen van ethische, analytische, empirische, epistemologische aard; vragen die er toe doen bij de beantwoording van de vraag of hulp bij zelfdoding ethisch geoorloofd is en zelfs of er sowieso een ondubbelzinnig antwoord op die vraag mogelijk is. Het zijn deze laatste twee vragen waarin ik uiteindelijk geïnteresseerd ben, maar waarvan de beantwoording veruit te omvangrijk zal zijn voor het frame van dit artikel.
In eerste instantie ben ik op zoek gegaan naar vragen omtrent autonomie en (hulp bij) zelfdoding. ook dit bleek echter een zeer complex vraagstuk. Het brengt de onderzoeker op een punt waar de vraag gesteld moet worden of een persoon die gesocialiseerd is in wat we de gecivilariseerde wereld noemen, maar die door een ongelukkige samenloop van omstandigheden op een onbewoond eiland terecht komt, een plaats waar hij met niemand rekening hoeft te houden, nog wel autonoom is. Is autonomie wel een individuele aangelegenheid? Verderop in dit stuk zal blijken dat er vraagtekens te plaatsen zijn bij het individualistisch opgevatte autonomiebegrip. Misschien is de situatie van iemand die de orde van levende personen ‘wil’ verlaten te vergelijken met die van hem die op een onbewoond eiland verdaagt. Wat zou hij rekening moeten houden met hen die daar leven waar hij in de geest al niet langer vertoeft? En wat zou de samenleving zich op haar beurt aan de deserteur gelegen moeten laten liggen? Het zijn indringende en diepgravende vragen. Vragen die personen met doodwens en samenleving ontdoen van alle opsmuk, totdat de vraag naar autonomie overblijft, maar niet alleen die van de persoon met doodwens, ook die van (personen die deel uitmaken van) de samenleving.

Al doende met mijn onderzoek viel het me op dat er nauwelijks literatuur beschikbaar is waarin de invalshoek van de arts wordt gekozen, de arts in precies deze situatie waarin er op hem[4] niet louter als arts maar ook of misschien wel geheel en al of in elk geval ten diepste in zijn mens-zijn een beroep wordt gedaan. Aan de hand van literatuur en andere bronnen die ik aantrof waarin dit wel het geval is, probeer ik enig ethisch licht te laten schijnen op de situatie van artsen in dezen. Ik doe dat in eerste instantie via analyse van casuïstiek en wel op zodanige wijze dat volstrekt duidelijk wordt dat het niet uitsluitend gaat om een beroep op de arts, maar uiteindelijk om een beroep op de (mede)mens die de arts is. Dit discours zal uitlopen op mijn stelling dat ‘verzoeker’ en ‘aangezochte’[5] niet tegenover elkaar maar samen aan een bureau zitten. Ten tweede zal ik met hulp van Wils[6] een schets trachten te geven van wat de existentiële situatie van de arts als mens, die op basis van zijn competenties wordt gevraagd hulp te verlenen bij zelfdoding van een medemens, dan wel is. Hier ontkom ik er overigens niet aan om toch zeer kort in te gaan op het begrip autonomie. In een derde paragraaf ga ik nogmaals te rade bij Wils en daarnaast bij Donchin[7] om te komen tot een voorstel van multidisciplinaire en zelfs multilaterale samenwerking. Tenslotte, in de vierde paragraaf, zet ik al het tot dan toe gezegde in een deugdethisch perspectief.


§1. De situatie van de arts zoals die vanuit de geraadpleegde casuïstiek naar voren komt

Zou iemand die voor een zelfveroorzaakte dood kiest deze keuze wel maken vanuit zijn ‘ware zelf’? Zou hij niet in kalmere en helderdere momenten voor die keuze terugdeinzen?[8]
Het is niet onwaarschijnlijk dat dezelfde mensen die deze vraagstelling ingeval van geestelijk lijden opwerpen het vreemd, zo niet ongepast, vinden hetzelfde te doen met betrekking tot lichamelijk lijden ofwel euthanasie[9]. Ten eerste is het de vraag of er zoiets als een “waar zelf” bestaat, een kwestie die te complex is om er binnen het beperkte bestek van dit artikel op in te gaan, maar aangenomen dat het bestaat, is de tweede vraag die zich voordoet en die met de eerste samenhangt:  of iemand die niet ondraaglijk en uitzichtloos lichamelijk zou lijden (i.e. in kalmere en helderdere momenten) ook niet voor de keuze van euthanasie zou terugdeinzen, met andere woorden of de persoon voor euthanasie kiest vanuit zijn “ware zelf”. Zo bezien lijkt het zelfs een beetje een ondoordachte vraagstelling, aangezien het er nu net om gaat dat iemand zich in momenten bevindt die zijn zoals ze zijn, i.e. momenten van ondraaglijk en uitzichtloos lijden, en dat de rationele afweging niet anders en alleen in en vanuit die momenten gemaakt kan worden. Daarbij vormen enerzijds de langdurigheid en aanhoudendheid van het geestelijk lijden in directe samenhang met duur en consistentie van de ermee samenhangende doodwens en anderzijds het criterium dat alle mogelijke en denkbare behandelingen zijn toegepast en hebben gefaald de maatstaf om tot de diagnose van een situatie of toestand op een bepaald moment te kunnen besluiten. Het moment, de omstandigheden, de situatie, de toestand ‘hier en nu’, ze zijn zowel ingeval van het lichamelijk als van het geestelijk lijden het uitgangspunt van de ethische afweging die een behandelend arts maakt wanneer hij wordt geconfronteerd met een verzoek om hulp bij zelfdoding.
Er lijkt echter een belangrijk kwalitatief verschil te zijn tussen lichamelijk en geestelijk lijden als het gaat om de diagnose van uitzichtloosheid. Onder andere de psychiater in “Mag ik dood” verwoordt dat: “Het probleem is dat het zo anders is bij een patiënt met kanker of een vaatziekte waardoor de patiënt niets meer kan, dan wanneer iemand een psychiatrische stoornis heeft: wij hebben nooit 100% zekerheid over hoe de behandelingen lopen, of je nog wat kunt doen en wat de kans op succes is. Het is minder duidelijk en minder hard dan bij een lichamelijke aandoening”[10] De onzekerheid die de psychiater hier uitdrukt, draagt ertoe bij dat men niet snel van uitzichtloosheid zal spreken. Letterlijk doet hoop leven, meer toegepast gezegd: hoop doet anderen leven. Bij lichamelijke aandoeningen kan een arts op enig moment tot de conclusie komen niets meer ter voorkoming van de dood ten gevolge van de aandoening voor de patiënt te kunnen doen; hem ontbreken de kennis, de middelen. Hij zou niets liever willen dan nog wel iets te (kunnen) doen, maar het houdt op. Hij weet dat er geen reële hoop is dat er op tijd nieuwe technieken worden ontwikkeld, hij verwacht niet dat nieuw onderzoek nieuwe kennis zal opleveren die nog op tijd komt voor de patiënt, hij heeft alles gedaan wat in zijn vermogen ligt, wat medisch-technisch, redelijk en moreel van hem verwacht kan worden. Het is niet gebruikelijk dat iemand die niet categorisch tegen (nadenken over) elke vorm van euthanasie is hier bezwaar tegen aantekent of tegenwerpt dat ‘de arts dat toch nooit zeker kan weten’.
Ingeval van geestelijk lijden is de houding, het algemeen gevoelen anders. Men heeft juist wel het gevoel dat nooit met zekerheid te zeggen is of er al dan niet (nog) iets voor de patiënt te doen is. Ook niet na uitgebreide behandeling, ook niet na schier eindeloos experimenteren met medicijnen, waarbij het minstens eigenaardig is dat er sowieso met medicijnen wordt gewerkt – medicijnen zijn materiële middelen, die fysiek worden toegediend, die door de stofwisseling van het lichaam worden verwerkt, waarvan de werkzame bestanddelen in het organisme worden opgenomen en waarvan tegelijkertijd wordt verondersteld dat ze een uitwerking hebben op het geestelijk functioneren van de patiënt. Ondertussen wordt aan de gedachte dan wel het handelen vanuit de vooronderstelling dat “het zo anders is bij een patiënt met kanker of een vaatziekte waardoor de patiënt niets meer kan, dan wanneer iemand een psychiatrische stoornis heeft” (cf. supra) vastgehouden. Een dergelijke dubbele positie ten aanzien van de vraag naar verschil tussen lichamelijk en geestelijk lijden is ook te beluisteren bij Swinkels tijdens een gesprek met moeders van mensen die zijn overleden aan zelfdoding. “Bij hele ernstige depressies en ook bij eetstoornissen doen we experimenten – omdat met praten als het ware het brein niet te veranderen is – proberen we in te grijpen in het brein zelf door allerlei vormen van stimulatie of eventueel een draadje erin te doen.”[11]  Verderop in het  gesprek beaamt hij dat “er morgen misschien iets wordt gevonden waardoor het weer goed gaat”. Volgens hem “gaat de vergelijking met kanker niet helemaal op. Bij kanker is het duidelijk. Op een moment zeg je ‘iemand heeft nog drie maanden of korter’ – overigens, dan zie je soms nog wonderbaarlijke genezingen – maar goed, laten we het gemiddelde nemen, dan weet je zeker. Je ziet hier gewone mensen die niet ziek zijn, althans, ze lijden aan stemmen, dat is vreselijk, of aan automutilatie of allerlei andere dingen; hoe ze daar voortdurend mee bezig zijn en waar je ze niet mee kunt helpen.”[12] Deze moeilijkheid wordt ook onder woorden gebracht in het arrest van de Hoge Raad in de zaak Chabot waar gesteld wordt dat “in geval het lijden van een patiënt niet aantoonbaar voortvloeit uit een somatische ziekte of aandoening en niet enkel bestaat uit beleving van pijn en verlies van lichamelijke functies het lijden en met name de ernst en uitzichtloosheid ervan moeilijker objectief kunnen worden vastgesteld”[13].
Het dilemma van de psychiater of andere arts[14] aan wie een vraag om hulp bij zelfdoding wordt gericht, is groot. In de woorden van Swinkels: “We hebben wetgeving in Nederland waardoor het onder bepaalde omstandigheden mogelijk is, maar je ziet het dilemma dat je niet zeker weet.”[15]
Inderdaad heeft de Nederlandse samenleving inmiddels wetgeving voortgebracht die een andere benadering kiest voor mensen met een doodwens, waarbij in afwijking van wat Swinkels zegt ingeval van psychiatrische klachten er ruimte is om te spreken van ziekte. “Het helpen van patiënten met chronische psychiatrische klachten kán; er is geen uitzondering gemaakt voor psychiatrische ziekten. Het gaat uiteindelijk maar om twee zaken: (1) de patiënt moet ondraaglijk lijden aan een ziekte, lichamelijk of psychisch en (2) het lijden moet uitzichtloos zijn, dus er moet niet een behandeling mogelijk zijn waardoor dat lijden op afzienbare termijn zou kunnen verdwijnen of aanzienlijk verminderen.”[16] Al in 1994, zeven jaar voordat bovenbedoelde wetgeving tot stand kwam, bleek uit de rechtspraak en uiteindelijk het arrest van de Hoge Raad in de zaak Chabot dat hulp bij zelfdoding door een arts weliswaar strafbaar was, maar niet noodzakelijkerwijs tot strafvervolging hoefde te leiden, zolang aan zorgvuldigheidseisen was voldaan, van welke “het al dan niet op eigen onderzoek steunend oordeel van een onafhankelijke collega”[17] er een was, naast de beoordeling van het vermogen tot vrije wilsbepaling van psychiatrische patiënten.[18]
Tijdens een druk bezocht debat op 24 maart 2009 doet psychiater Johan Huisman verslag van casuïstiek van hulp bij zelfdoding waarbij hij betrokken is geweest en ook hij verwijst daarbij naar het Chabot-arrest: “Het is belangrijk om eerst nog even aan te geven dat de Hoge Raad er in 1994 in het kader van het Chabot arrest wel iets specifieks over gezegd heeft; dat het kan, dat psychisch lijden ook een grond is om hulp bij zelfdoding te kunnen bieden, echter dat er wel gevraagd wordt om uitzonderlijke behoedzaamheid. Waarom? Dat heeft met een hele rij argumenten te maken: mensen kunnen nog een lange tijd leven, we zouden nog weer mogelijk nieuwe middelen kunnen verzinnen waardoor toch een draaglijk leven misschien weer mogelijk zou kunnen zijn”[19]. Desalniettemin vertelt hij: “In 2008 zijn er twee meldingen geweest en bij beide ben ik betrokken geweest, bij de ene casus als uitvoerend arts, dus daadwerkelijk hulp bij zelfdoding biedend en bij de andere casus was ik consulent en heeft de andere psychiater de hulp bij zelfdoding verleend en begin dit jaar is er weer een melding geweest door een psychiater waar ook de regionale toetsingscommissie als zorgvuldig heeft geoordeeld”.[20] En aanvullend: “Het heeft in ieder geval bij beide casussen ertoe geleid dat de regionale toetsingscommissie gezegd heeft dat er sprake is van zeer zorgvuldig handelen en dat er dus aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan en ik heb begrepen dat ook in de derde casus begin dit jaar, 2009, de regionale toetsingscommissie het oordeel zorgvuldig heeft gegeven”.[21]

In bovenstaande kwam naar voren dat het de momenten zelf zijn van ondraaglijk en uitzichtloos lijden van waaruit en waarin de afweging moet worden gemaakt voor een zelf veroorzaakte dood. Dit artikel gaat echter niet over ethische rechtvaardigbaarheid van een zelfveroorzaakte dood; het gaat over de ethische rechtvaardigbaarheid van de keuze van een arts om hulp bij zelfdoding te verlenen. Ik neem hier de situatie waarin en van waaruit de afweging moet worden gemaakt als zodanig dat de “sthenische doodwens”[22] van een persoon en het daaruit voortkomende verzoek aan een behandelend arts een gegeven is. De arts wordt aangesproken als arts en hij zal dan ook geneigd zijn het verzoek medisch te benaderen. Uit het besprokene tot nu toe komt naar voren dat daaraan grenzen zijn, dat een strikt medische benadering niet ondubbelzinnig de ene of de andere handelwijze voorschrijft en wel als volgt:
Ten eerste: Het is lastig te beoordelen of de verzoeker[23] de keuze wel vanuit zijn “ware zelf” heeft gemaakt (cf. supra), hetwelk ook nog eens met zoveel woorden aan de orde gesteld wordt in het Chabot-arrest: “verder zal de deskundige in zijn onderzoek de beantwoording van de vraag moeten betrekken of er bij de patiënt sprake is van een vrijwillige en weloverwogen besluitvorming zonder dat diens beslisvaardigheid is beïnvloed door zijn ziekte of aandoening”[24].
Ten tweede: of geestelijk lijden en/of psychiatrische ziekte zuiver te onderscheiden zijn van lichamelijk lijden en/of ziekte valt niet met zekerheid te zeggen. De in het voorgaande geciteerde deskundigen hebben er verschillende meningen over. In het Chabot-arrest wordt deze positie van onvermogen uiterst scherp uiteen gezet. Er wordt gesteld dat “de enkele grond dat het ondraaglijk en uitzichtloos lijden van een patiënt niet een somatische oorzaak heeft en die patiënt niet in een stervensfase verkeert een beroep op de noodtoestand[25]” door de arts die besluit tot hulp bij zelfdoding “niet zonder meer uitsluit”. “Bij de beantwoording van de vraag of in een bepaald geval het lijden van een persoon als zo ondraaglijk en uitzichtloos moet worden aangemerkt, dat een handelen in strijd met het in art. 294 Sr[26] vervatte verbod gerechtvaardigd moet worden geacht omdat er sprake is van noodtoestand, moet dit lijden in zoverre worden geabstraheerd van de oorzaak daarvan dat de oorzaak van het lijden niet afdoet aan de mate waarin het lijden wordt ervaren.” [27]
Ten derde: zelfs over de vraag of geestelijk lijden dat ten grondslag ligt aan een verzoek om hulp bij zelfdoding al dan niet het gevolg is van ziekte of van andere oorzaken van lijden, heerst onenigheid.
Wel duidelijk is dat tengevolge van de Nederlandse wetgeving en jurisprudentie met inachtneming van zorgvuldigheidseisen en daarmee direct verbonden procedurele voorschriften hulp bij zelfdoding door artsen niet zondermeer tot strafvervolging leidt. Om met mevrouw Borst te spreken: “Het helpen van patiënten met chronische psychiatrische klachten kán; er is geen uitzondering gemaakt voor psychiatrische ziekten” (cf. supra). De casuïstiek van Huisman waaraan ik refereerde, praktiseert dit.
Uit dit beknopte onderzoek meen ik te mogen opmaken dat noch het medische, noch het juridische domein een antwoord geven waarmee artsen voortaan weten hoe te reageren wanneer een verzoek om hulp bij zelfdoding hen bereikt. De gegevens leiden niet tot helder inzicht in wat gedaan behoort te worden. “Met de ontwikkeling van de moderne geneeskunde zijn problemen verbonden die niet technologisch maar uitsluitend ethisch opgelost kunnen worden. Met name het sterven is zo’n probleem.”[28] Meer prozaïsch gezegd: de beroepsgroep heeft slecht passend gereedschap in handen. Hoe dan te kiezen? Hoe tot een beslissing te komen waarvan men niet jaren later nog kippenvel krijgt en hoe de vraag ‘u moet het doen’ minder onmogelijk te maken[29]? Als het de ethiek is die de problemen zou moeten kunnen oplossen, welke ethiek moet dan worden gevolgd? “Misschien is zelfs de suggestie dat er een ‘oplossing’ zou zijn reeds verkeerd. Wanneer wij goed kijken, moeten we vaststellen dat het sterven van mensen niet kan worden ‘opgelost’ maar dat wij er slechts een – min of meer – gepaste vorm aan kunnen geven”.[30]


§2 De situatie van de arts als aangezochte: morele eenzaamheid

Er lijken zich tegengestelde belangen af te tekenen, te weten het belang van degene die om hulp bij zelfdoding verzoekt en dat van de arts aan wie het verzoek wordt gedaan. Deze belangentegen-stelling is niet nieuw. Manifesteerde deze zich voorheen als paternalisme van de medische stand in de bejegening van de patiënt, sinds de jaren zeventig van de twintigste eeuw won in plaats daarvan en daar tegenover het begrip “patiëntenautonomie” aan betekenis.[31] Ik vermoed dat precies deze tegenstelling mede aan de basis ligt van de morele impasse. De kwestie wekt de indruk dat de arts tegenover de autonomie van de verzoeker de zijne in het geding brengt. Ervan uitgaande dat die indruk overeenstemt met de praktijk moet gezegd zijn dat dit geheel in lijn ligt van de hier geschetste situatie. De arts wordt in en met een verzoek tot hulp bij zelfdoding uiteindelijk en in beginsel niet aangesproken als professional, maar als mens, als persoon, en als we er in onze samenleving vanuit gaan dat personen autonoom zijn dan is er sprake van een concreet inter-persoonlijk moreel vraagstuk. Niet alleen de verzoeker, ook de arts is in zijn mens-zijn autonoom. Autonomie is het vermogen te kiezen en te willen dat de maximen van mijn handelen als algemene wet kunnen gelden.[32] De eis tot veralgemenisering kwalificeert deze wil als een morele wil.[33] De maximen van de arts zullen gericht zijn op zijn handelen als arts, hem wordt gevraagd hulp bij zelfdoding te verlenen, maar het zullen maximen zijn die hij stelt als autonoom persoon, als mens. De verzoeker is voor hem daarbij nooit alleen een middel, bijvoorbeeld om een maxime te ontwikkelen waarmee hij alle volgende gevallen kan afhandelen. De verzoeker is doel op zichzelf. De maxime zal algemeen geldig zijn voor iedere arts in precies deze situatie. Een andere interpretatie van autonomie is bijvoorbeeld die van het self-ownership. “We own our bodies and hence are permitted tot dispose of them as we wish” en “suicide is morally permissible because individuals enjoy a right tot suicide. (It does not of course follow that suicide is necessarily rational or prudent.) [34] Of het nu de rationalistisch Kantiaanse benadering is of de benadering van individual freedom van de libertarians, beide ethische oriëntaties vinden plaats vanuit het perspectief van het subject, vanuit “the agent”. In de volgende paragraaf ga ik nader in op een minder geïsoleerde positie van de persoon die weten wil wat goed is om te doen.

Of het ethisch rechtvaardigbaar is dat een persoon besluit tot suïcide of niet doet niets toe of af aan het gegeven dat wanneer een persoon aan een arts om hulp bij de uitvoering van dat voornemen vraagt, er in principe geen juridische belemmeringen zijn; hij mag het vragen en de arts mag het, gelet op al het hierboven gestelde, doen. Juist het feit echter dat er geen juridische blokkade meer bestaat, draagt ertoe bij dat de arts op zichzelf wordt terug geworpen. Daar deinst hij voor terug; hij probeert medische argumenten in het geding te brengen, maar die schieten tekort. De naakte positie van verzoeker en arts, elk aan hun kant van het bureau van de arts, is die van mens tegenover mens, wat tot uitdrukking komt in de woorden van de psychiater: “Alleen als een patiënt op het moment van uitspreken van de doodwens erg in de war is, neem ik de verantwoording over; als iemand wilsbekwaam is, wil ik daar niet intreden, maar ik vind dan ook dat iemand zelf die uiterste verantwoordelijkheid moet nemen en er dan ook zelf een eind aan moet maken. Ik vind het moeilijk dat iemand die wij wilsbekwaam achten een deel van de verantwoordelijkheid, de ultieme daad (het is toch de meest ultieme beslissing die je kunt nemen in het leven) naar mij verschuift omdat ik dan toevallig degene ben die de medicijnen kan leveren”.[35] Het ‘tegenover’ wordt nog eens benadrukt door de levensbeschouwelijk hulpverlener: “er komt een moment waarop artsen moeten terugtreden, want die blijven met alleen maar hun medische blik mensen begeleiden, terwijl het over existentiële problematiek gaat”.[36]

De vraag die ik hier behandel, is of het ook mogelijk is om van het ‘tegenover’ een ‘met’ te maken. Ik ga hierbij uit van een praktijk met artsen die niet categorisch afwijzend staan tegenover doodwensen van aan hun professionele zorgen toevertrouwde personen en die verzoeken om mensen bij de realisering van hun doodwens met raad en/of daad bij te staan niet in alle gevallen zonder er verder over na te denken naast zich neerleggen.[37] Juist de arts die hulp bij zelfdoding soms overweegt, die een verzoek in bepaalde gevallen als dilemma ervaart, is de arts die zich gesteld ziet tegenover de vraag naar datgene wat hij als mens rechtvaardigbaar acht. Zoals de zojuist geciteerde psychiater die het later in de documentaire niet voor onmogelijk houdt dat ze in de toekomst een andere houding zal hebben tegenover een verzoek om hulp bij zelfdoding. In plaats van op dat niveau tegenover een verzoeker te zitten, zou er ook sprake kunnen zijn van ontmoeting.

In het vervolg van dit artikel kies ik voor de invalshoek van de mens aan wie het verzoek om hulp bij zelfdoding wordt geadresseerd. Om te kunnen spreken vrij van beroepsdeformatie en van beelden en verwachtingen die het woord ‘arts’ kan oproepen, spreek ik in analogie met het begrip ‘verzoeker’ vanaf nu over de arts als ‘aangezochte’, behalve wanneer de context anders voorschrijft.[38]

Wils[39] behandelt in het eerste hoofdstuk onder de titel “Of het doden was of helpen?” drie “literaire toegangspoorten naar onze thematiek”. Waarom hij dit doet, leze men in zijn eigen uitleg. Voor mijn argumentatie is de eerste door hem gekozen tekst van belang. Het betreft de roman ‘Jürg Reinhart. Eine sommerliche Schicksalsfahrt’ van Max Frisch. Liefst zou ik Wils’ bijna elf bladzijdes lange behandeling van deze tekst integraal overnemen vanwege de frappante toepasselijkheid ervan, maar ik moet mij beperken tot een aantal citaten die ik interpreterend met elkaar zal verbinden.
In de roman is sprake van “stille rebellie tegen de overmacht van beelden. Tegen de uiterlijke, algemeen geldige voorbeelden[40] wordt de kracht van het verlangen gemobiliseerd dat op werkelijke individualiteit, dus uniciteit aanstuurt.”  Later zullen we zien dat individualiteit wel altijd verbonden is met een gemeenschap. “Wij spreken hier van de vraag naar de onheilzame dialectiek van de beelden: hoewel deze in bijna alle levensfasen ook een ontlastende oriëntatiefunctie bezitten, omdat ze ons namelijk met rolpatronen en karakteristieke gedragingen confronteren (en ons daardoor tussentijds van de aanhoudende druk van de zelfwording bevrijden), oefenen ze niet zelden een beklemmende en alle eigenheid verzwakkende invloed uit.”  In de problematiek van dit artikel gaat het om de aangezochte die arts is. Dat is ook het beeld. Zowel de arts als de verzoeker benaderen elkaar met dat beeld voor ogen. Dat beeld is ook conform de werkelijkheid, daar niet van. Waar het om gaat, is dat dit beeld niet de enige werkelijkheid is. De psychiater in “Mag ik dood” en Swinkels in de uitzending van Pauw & Witteman laten beide iets meer zien dan dit beeld, namelijk hun menselijke twijfels, hun dilemma, maar tegelijkertijd argumenteren ze binnen het medische domein. Dat kan niet anders. Toch gaat dat klemmen als niet daaronder en daarachter ook de mens op wie een beroep wordt gedaan herkend en erkend wordt. Als “de beelden anonimiserend werken”, dat wil zeggen dat “in het voor-beeld het zelf-beeld verloren gaat”, is er in de relatie verzoeker – aangezochte sprake van ongelijkwaardigheid, aangezien van de verzoeker wordt aangenomen dat hij autonoom is, dat hij zijn verzoek vanuit zijn meest existentiële zijn doet, terwijl dan de aangezochte verscholen blijft in een rolmodel, in een autonomie inperkend beeld. “In het beeld dreigt het leven te verstrikken. Het zichtbare, uiterlijke, dus juist niet het eigene komt aan het licht.” Het is geenszins zo dat we alle (voor)beelden ver van ons moeten werpen. De rebellie is niet gericht tegen beelden op zich, maar tegen de overmacht ervan. Het komt aan op een dialectiek van beelden: “iemands identiteit wordt enerzijds bepaald door beelden die anderen van hem hebben en anderzijds is er “het wonder (wat ik niet vertellen kan, het onuitsprekelijke, wat ik niet kan bewijzen)”. Soms heeft het er de schijn van dat een arts zich vereenzelvigt met zijn functie, dat hij niet in staat of niet bereid is een andere invalshoek in te nemen dan de medische of hooguit de medisch-ethische. De dialectiek van de beelden vraagt bewustzijn van dat mechanisme en te (durven) wisselen van beeld, uit de doktersjas te stappen als en voor zolang een situatie erom vraagt. Als aangezochte wordt hij betrokken in een morele context, waarin het beroepsmatige wortelt en die het overstijgt. De dialectiek van de beelden “geldt ook de beelden die wij ons van een moreel leven – van het ‘goede’ leven maken. Ook dit sleept het dwingende, opgelegde of ook wat door onze socialisering louter voetstoots aangenomen wordt met zich mee.” “In de existentiële daad legt de handelende tevens de eigen diepe identiteit bloot” en het zijn precies “handelingen die het sterven van anderen betreffen die bijzonder vatbaar zijn voor het streven zin in het eigen leven te leggen.”
In de door Wils besproken tekst is er een moeder van een dertig jaar oude terminaal zieke, ondraaglijk lijdende dochter die tegenover twee artsen en een vriendin smeekt een einde aan het lijden van haar kind te maken door haar leven te beëindigen. De ene arts weigert met een verwijzing naar God. “In plaats van de eigen zwakheden te erkennen, wordt de verantwoordelijkheid op een uiterlijk directorium, op een transcendente instantie afgeschoven. Maar ook die onttrekt zich eraan.” Verwijzingen van aangezochten naar ‘een toekomstig medicijn’ of ‘behandelingen die nog in de experimentele fase zijn’ of ‘onzekerheid over het vermogen tot autonomie van de verzoeker’ of ‘de twijfelachtige status van de verzoeker als zieke’ kunnen eveneens worden opgevat als vormen van afschuiven op een transcendentie die zich aan het hier en nu van deze morele situatie onttrekt. De andere arts weigert en zwijgt. Het is tenslotte de jonge Jürg Reinhart die worstelde met beelden en zijn eigen identiteit die de daad voltrekt. “De rechtvaardiging van deze daad kan niet alleen voor het innerlijk oog, het ‘forum internum’ van het geïndividualiseerde geweten geschieden. Het beroep op het geweten biedt geen bescherming tegen een vergrijp. De existentiële urgentie zegt als zodanig niets over de morele kwaliteit van een handeling.”[41] Uit de in dit artikel besproken casuïstiek is gebleken dat in de Nederlandse situatie een arts die hulp bij zelfdoding heeft verleend en die daarbij een procedure heeft gevolgd die bij beoordeling door de regionale toetsingscommissie als ‘zorgvuldig’ wordt beoordeeld niet is aan te merken als iemand die in juridische zin een vergrijp heeft gepleegd. Dat een verzoek om hulp bij zelfdoding desondanks als dilemma wordt ervaren geeft aan dat de “morele kwaliteit van de handeling” in het geding is. Wils schrijft daar verder over: “Het gaat niet om de vaststelling van een toekomstige regel voor het handelen. De betrokkenen valt geen tevredenheid ten deel. Het bewustzijn van de grens van het gebeurde blijft gehandhaafd. In zekere zin is het namelijk absoluut irregulier – zonder voorafgaande regel, zonder algemene rechtvaardiging achteraf. Alleen de imaginaire tegenwoordigheid van de intussen gestorvene, en de troost die hierin gelegen is, vermag Jürg Reinhart met zichzelf te verzoenen. De daad zelf onttrekt zich aan een morele categorisering maar niet aan een vonnis, al betreft het hier evenwel geen vonnis dat door de mens kan worden uitgesproken.”[42]
Dit is de situatie van de arts die als autonome mens wordt aangesproken. In de woorden van Wils betreft het een “authenticiteitsmotief”. De verantwoordelijkheid voor het handelen blijft eenzaam. De aangezochte kan zich niet beroepen op regels en er is geen algemene rechtvaardiging aan te voeren. Het zou je maar gebeuren dat iemand je vraagt te helpen om te stoppen met leven terwijl er geen enkele instantie, geen medemens, geen instituut is waarnaar je consistent kunt verwijzen, zodat je zelf in de luwte blijft. Nee, het is een beroep op je authentieke zelf: wil jij mij in deze situatie helpen? Wanneer je – vanuit welke overweging ook – hierop niet positief kunt ingaan, is daarmee het dilemma niet opgelost of verdwenen. Je blijft geconfronteerd worden met het lijden van de verzoeker. En de verzoeker zou tenslotte ook zelf een einde aan zijn leven kunnen maken.


§3 De situatie van de arts als betrokkene in een proces

De psychiater in “Mag ik dood” vertelt: Ik kan me wel voorstellen dat een soort consulent of iemand uitgebreid alleen over de doodwens met iemand spreekt. Want het is voor behandelaren inderdaad... de neiging bestaat om het 'kop op fenomeen' te hebben en dat werkt dus juist niet; dat zegt iedereen al. (…) En dat is iets wat voor behandelaren heel moeilijk is; het zijn allemaal mensen en ze willen allemaal het liefst dat iedereen vooruit gaat en dat het goed gaat en het is ook voor behandelaren dramatisch als een patiënt een einde aan zijn leven maakt. Je stopt het ‘t liefst gewoon weg (…) en dan kan de patiënt zich alleen voelen staan.”[43] In dit citaat beluister ik de eenzaamheid van zowel verzoeker als aangezochte. Ieder lijkt in zijn eigen ruimte te vertoeven. De eerder aangehaalde woorden van de levensbeschouwelijk hulpverlener in dezelfde film maken de muren zo mogelijk nog dikker dan ze al zijn: “Voor de groep psychiatrische problematiek denk ik dat er ook altijd wel contact met een arts zal moeten zijn, omdat we (hulpverleners) geen medicus zijn, maar er komt een moment waarop artsen moeten terugtreden, want die blijven met alleen maar hun medische blik mensen begeleiden, terwijl het over existentiële problematiek gaat. Het gaat over levenspijn en daar is een arts vaak helemaal niet voor opgeleid. Een arts is opgeleid om mensen te genezen, maar niet om als consulent gesprekken te voeren over de levenspijn die mensen hebben en de keuzes die daaruit voortvloeien.”[44] En dan gaat het over de intramurale muren. Degenen die buiten de muren van de instelling verblijven, de naasten van de verzoeker, zijn tot nu toe niet aan het woord gekomen. Misschien zijn zij echter wel minstens zo belangrijk als de professionals. Mijn doel in deze paragraaf bestaat erin naar mogelijkheden te zoeken waarbij de aangezochte in al zijn morele eenzaamheid niet alleen staat, sterker nog, mogelijkheden waarbij alle betrokkenen steun kunnen vinden bij elkaar. Dat zal niets afdoen aan de morele verantwoordelijkheid van elke persoon voor zichzelf. De situatie is niet minder eenzaam te maken dan beschreven in paragraaf twee. Maar de huidige praktijk lijkt slechts mensen na te laten, wanneer de verzoeker tenslotte de daad aan zichzelf heeft voltrokken, die zich vertwijfeld afvragen of er niet meer gedaan had kunnen worden om de overledene bij te staan. Er wordt naar psychiaters, instellingen en hulpverlening gewezen. Men betreurt of verwijt zichzelf vormen van tekortschieten. Ik heb het met andere woorden al eerder gezegd: hoe men uiteindelijk als autonome mens staat tegenover de doodwens en/ of dood van de verzoeker hoeft niet zoveel toe of af te doen aan het gebeuren van een bijdrage die men levert aan het gesprek over de dood. Wanneer ik ‘gesprek’ schrijf, heb ik overigens een proces in gedachte dat zich ontwikkelt middels een reeks van gesprekken. De uitdrukkelijke, herhaalde, consistente doodwens van de verzoeker is de opzet-, de zorg voor de persoon van de verzoeker, de bekommernis om deze mens, de inzet van het gesprek. De participanten in zo’n gesprek zijn niet steriel, ze zijn van onder, van achter, door hun beelden heen als mens betrokken.

Veel uitspraken van geïnterviewde nabestaanden van personen die zijn overleden aan suïcide geven er blijk van dat men niet met de inmiddels overledene kon, wilde of durfde praten over de – gewenste - dood. Enkele voorbeelden:
“Nu ze dood is, denk ik dat ik de doodwens nooit heb willen horen, ik ben er nooit praktisch op in gegaan, wees liever op lichtpuntjes. Achteraf realiseer ik me dat ik haar daarmee behoorlijk in de kou heb laten staan.”
“Ik durfde niet concreet met hem over zijn doodwens te praten. De angst toch … je bent dan als moeder in feite een egoïst.”
“Had ik toen maar alles geweten wat ik nu weet. Eigenlijk hebben we nooit écht over de dood gesproken (gespreksleidster: niet als een serieuze optie..?) ja en nee.”
“Ik heb jaren geroepen dat ik er niet aan mee zou doen, ik ging 112 bellen als hij een poging had gedaan, ik kon er niet achter staan. Maar op het laatst heb je echt zoiets van 'moet ik nou... moet je voor mij blijven leven?  Moet je voor mijn kinderen... Heb ik het recht om tegen jou te zeggen dat je hier moet blijven voor ons, terwijl je zo diep en diep en diep ongelukkig bent.”
“Mijn zusje heeft zich opgehangen en toen ik haar vond, realiseerde ik me pas dat het echt waar  was, dat het echt zo was dat ze niet meer verder kon. Met terugwerkende kracht, en dat proces gaat nog steeds door, komen er allemaal opmerkingen, komen er allemaal dingen die ik me realiseer en dat ik denk: ik heb het wel gehoord, maar ik heb het me niet gerealiseerd, ik heb het niet verstaan, ik ben er niet echt op doorgegaan.”[45]

De nabestaanden hebben vaak ook het gevoel dat het niet of nauwelijks mogelijk was om met professionals over de doodwens van de inmiddels overledene te spreken, maar dat het hoe dan ook geholpen zou hebben, ware dat wel het geval geweest.
“Alle hulpverlening is altijd gericht op doorgaan.”
“Ik kan me ook wel voorstellen dat je als hulpverlener niet direct klaar staat om echt te helpen” (bij uitvoering van de doodwens, jvdm).
“De psychiater nam het in eerste instantie wel serieus, besprak het zelfs met een collega, maar kon er uiteindelijk niet bij helpen.”
“(Interviewster, die ook nabestaande is:) Stel dat het een optie zou zijn, dat wanneer het helemaal niet meer lukt, je dan samen kunt kijken dan kennen we in ieder geval de middelen –  je moet het zelf uiteraard dan innemen – maar dat die optie er maar is. Ik heb het gevoel dat dit voor mijn zusje een enorme geruststelling was geweest.”
“(Instemmend geknik van andere aanwezige nabestaanden. Eén van hen:) misschien is dat wel net voldoende om die mensen nog even langer door te laten gaan. Maar dat je weet dat als het ooit te gek wordt, dan is er die mogelijkheid.”[46]
“We zijn eerst bij de huisarts gaan praten - zijn vader, hij en ik – om te vragen om euthanasie, dat was zijn uitdrukkelijke wens, om op een milde, normale manier te mogen sterven. Dat werd afgewezen. We hebben het ook bij de psychiater op tafel gelegd en die zei ‘dat is niet het beleid van de raad van bestuur, dus daar werken wij niet aan mee’. Dan ben je uitgepraat.”
Nadat haar dochter meerdere malen in de instelling waar ze was opgenomen had laten weten dat ze dood wilde, deed ze een verijdelde poging. De moeder: “De ellende is, ze is vanaf die tijd ’s nachts gesepareerd. Zij zag dat zelf als een straf omdat ze dood wilde: ‘ik mag niet dood gaan’.”
De twee als laatste geciteerde moeders hebben een website over dit onderwerp ingericht. Ze vertellen: “mensen durven niet eens meer uit te spreken dat ze dood willen, want dan weten ze: ‘ik word in een gesloten inrichting opgenomen, ik word geïsoleerd of in de separeer gezet’.” De andere moeder vult aan: “de doodwens wordt al niet eens besproken in de psychiatrie”. Psychiater Swinkels is het met de moeders eens dat er in elk geval over gepraat moet worden. [47]

Als het over praten gaat, is het vermeende egoïsme van de verzoeker een vertroebelend vooroordeel dat ter sprake moet komen. Is suïcide een “essentially selfish act”?[48] Egoïsme, dat is “ikzucht of zelfzucht, het streven naar eigen voordeel en geluk met verwaarlozing van de belangen en het geluk van anderen”[49]. De zus van filmmaakster Eveline van Dijck zei voor haar zelfdoding dat ze “helemaal geen toekomst” zag en dat ze niet wist hoe te leven: “(Stem: het is heel belangrijk dat je je er doorheen vecht, probeer het in godsnaam door te zetten) maar ik weet niet hoe (Stem: gewoon doorgaan, de zon schijnt nog, de wolken zijn mooi) ja, dat is ook zo, gewoon doorgaan met ademhalen (Stem: ja, alsjeblieft) ja, maar ik weet niet hoe, echt niet, ik weet niet hoe” [50]. Het kan waar zijn dat zij, juist omdat zij naar het geluk streeft en dit niet vermag te realiseren in haar leven, niet weet hoe door te gaan. Misschien is ze door het uitblijven van geluk dermate teleurgesteld dat ze alleen daar nog maar mee bezig kan zijn, zodat ze het geluk van onder andere haar zus verwaarloost. Dat neemt het feit niet weg dat ze lang is doorgegaan, dat ze verschillende behandelingen heeft ondergaan. In dezelfde indrukwekkende documentaire vertelt de moeder van een jonge vrouw die suïcide pleegde dat haar dochter op een dag thuiskwam en zei: “mam, je mag blij zijn dat ik er nog ben, ik had voor de trein willen springen (Moeder: Waarom heb je dat niet gedaan dan?) omdat ik zoveel van jullie hou (Moeder: Als je dat altijd maar in je hoofd blijft houden dan gebeurt het niet”). Een andere nabestaande vertelt: “Hij heeft iets anders (drinken van vergif) verzonnen, want hij moest er niet aan denken wat hij de machinist aan zou doen door voor de trein te springen.’ [51] Ook een van de moeders in de uitzending van Pauw & Witteman vertelt dat haar zoon een heel eind van huis was weggelopen vooraleer hij op het spoor was gaan staan om te voorkomen dat zijn ouders hem daarna in vreselijke toestand zouden aantreffen.

Suïcidaal gedrag dat niet tegelijk ook egoïstisch is, wordt in de common sense niet voor mogelijk gehouden, aangezien er wordt gesproken van wezenlijk egoïsme. Echter, verwaarlozing van het geluk en de belangen van anderen, noch het gepreoccupeerd zijn met eigen geluk blijken uit deze voorbeelden. Als er al sprake is van egoïsme dan kan dat niet als wezenlijk, als kenmerk van suïcidaal gedrag of voor personen met een doodwens worden voorondersteld. In het boek dat Wils[52] bespreekt zwijgt de dochter, de persoon die het betreft, zelfs. Ook gaat het er niet om geestelijk, maar om lichamelijk lijden. Desalniettemin zouden de woorden van de moeder uit het verhaal (en de commentaren van Wils bij deze woorden) rechtstreeks kunnen worden ingepast in wat de hier aangehaalde nabestaanden naar voren brengen. “De manier waarop haar kind wegkwijnt, ervaart de moeder als een langzame ontbinding van elke herinnering aan hoe Inge ooit was. De lijnen van haar kind vervagen en dreigen overwoekerd te worden door de allerlaatste herinneringen.” Alleen al het beluisteren van de verhalen van de moeders in de uitzending van Pauw & Witteman wijst erop dat wat Wils onder woorden brengt ook is wat nabestaanden van mensen die suïcide pleegden is overkomen. Nadat hij de moeder nog een keer aan het woord laat, stelt Wils dan vervolgens: “Stervensbegeleiding als activiteit, als daad en niet als gebed of troost – voor deze opgave zijn nauwelijks voorbeelden beschikbaar.” De invalshoek van de verzoeker typeert hij als “verwachting niet alleen te worden gelaten en [dat] de hoop dat het leven een zin heeft niet in de laatste dagen wordt gelogenstraft.” Nog één keer laat ik de moeder van Inge spreken in de weergave van Wils: “Is het doden als wij iemand tegen de zinloosheid beschermen? Ik heb deze mens gebaard en het kind de blaadjes van de bloemen laten zien, opdat het haar duidelijk zou worden: het geloof heeft zin.” “En ik begeleidde haar door duizend lege dagen, omdat haar ziel een woestijn was tot wij terugvonden: het geloof in een zin.” Deze moeder zoekt hulp bij anderen, omdat zij als moeder zelf niet kon doen wat ze als ultieme daad van liefde ervoer. Het is alsof Frisch voor hij het boek schreef de moeder in het programma Pauw & en Witteman zag toen ze zei: “Toen werd hij steeds wanhopiger en vroeg hij mij of ik hem wilde helpen. Maar doe dat maar eens. Het is toch je eigen kind.” Met nog een citaat uit het boek van Wils maak ik de overstap naar mijn concrete voorstel: “zodra de vragen van de moeder werkelijk serieus worden genomen, ontstaat er een openbaar debat dat vroeg of laat aandringt op regelingen en richtlijnen.”[53]

Uitgangspunt voor het voorstel dat ik ontwikkel, is dat je het een mens niet kunt aandoen, of die mens nu arts, familie, vriend(in) of hulpverlener uit de ene of de andere discipline is, om “ten overstaan van de zwijgende kosmos”[54] alleen te moeten zijn, om de eenzame morele afweging zonder medemensen te moeten ondernemen. Toch, dat moge inmiddels duidelijk zijn, denk ik grond te hebben voor de vaststelling dat dit laatste wel het geval is. Dit hangt samen met de opvatting van autonomie als een individualistisch concept: “Western phiposophy has been powerfully influenced by a paradigm of personal agency that is linked to an individualistic conception of autonomy.”[55] Aan de hand van Donchin zal ik hier een “social component built into the very meaning of autonomy”[56] introduceren.[57] Zij zet uiteen dat sinds de “Cartesian turn” “individuals are separated from one another by sharp boundaries that can be justifiably breached only by the consent of self-determining subjects”.[58] “This contract-like picture of human relations (…) operates as the leading paradigm structuring professional-client relations, particularly between healthcare providers and patients.”[59] Ze signaleert een “ideal of self-development that ties autonomy to the achievement of separateness”.[60] De sociale werkelijkheid verschilt hiervan echter in belangrijke mate. Identiteit is verweven met ouders, bloedverwanten, vrienden, familie en collega’s. “Any conception of autonomy that fails to incorporate socially situated interpersonal relations rests on illusion.”[61] Wanneer men zich beroept op autonomie, zou men vervolgens kunnen stellen, schuilt daarin een “Janus-like tendency to look both to a privileged individuality and to a platform on which disenfranchised people can mount claims to equal treatment and full human rights.”[62] Ik articuleerde  hierboven de morele eenzaamheid en ik noemde in dat verband de scheiding door intramurale muren en die van de mensen van buiten de muren van de instelling. [63] Samen met Donchin lijkt het me in dit kader raadzaam, zo niet geboden “[to] reconstruct  the sense of autonomy as a model of human development, and reconfigure autonomy as a constraining feature of all interpersonal relations”.[64] De logische volgende stap is het beantwoorden van de vraag hoe dit vorm te geven. Ik volg Donchin: “Any adequate contemporary account of personal autonomy ought to (…) seek to avoid two risks: that individual self-determination will be overwhelmed by others’ aims and that self-determination will be afforded so much significance that power imbalances persist under the guise of autonomous self-determination.”[65] Het kan niet de bedoeling zijn dat goed onderlegde professionals met sterke uitdrukkingsvaardigheid die hun argumenten ogenschijnlijk soepel weten te verwoorden bij voorbaat het gelijk aan hun zijde lijken te hebben tegenover een wellicht minder welbespraakte cliënt of patiënt. Iedere participant in de te voeren gesprekken moet gelijkelijk gehoord worden en in eventuele verbale zwaktes van de zijde van de niet professionele participanten, dat wil zeggen de verzoeker en/ of zijn zelfgekozen participerende relaties, zou moeten worden voorzien door hen te helpen bij het formuleren van wat ze willen zeggen. Een andere mogelijke concretisering van de twee vermijdingsbeginselen van Donchin bestaat erin dat het verzoek om hulp bij zelfdoding niet dwingend op tafel mag liggen, met als motief bijvoorbeeld een claim van ‘self-ownership’. Het moeten open gesprekken zijn met als opzet de consistente doodwens van de verzoeker en met als inzet de bekommernis om de verzoeker. Tegelijkertijd moet een aangezochte zich vrij kunnen voelen om uit te stappen, om plaats te maken voor een collega, zonder zich door die handeling gedetermineerd te hoeven voelen in alle volgende gevallen hetzelfde te moeten doen. Gelijkwaardigheid in autonomie is autonomie die in en met de gesprekken zelf haar vorm aanneemt. Deze autonomie is die welke Donchin “autonomy in the strong relational sense”[66]noemt. Een dergelijke autonomie impliceert twee onderling verbonden bestanddelen; “one is reciprocal, the other is collaborative. Strong relational autonomy is reciprocal in two respects: (1) it is not solely an individually enterprise but involves a dynamic balance among interdependent people who are engaged in overlapping projects and (2) the self-determining self exists fundamentally in relation to others. Such a self is continually involved in redefinition in response to relationships that are seldom static.”[67] Twee opmerkingen: (1) in dit artikel is het overlappende project de consistente doodwens van de verzoeker vanuit de positie van de aangezochte en (2) de aangezochte kan in gesprekken toegroeien naar een maxime voor de gegeven situatie. “Patterns through which people construct (and reconstruct) their self-identity, infusing it with meanings, is bound up with meanings constructed in the social world impinging on them,”[68] met inbegrip van de multidisciplinaire, multilaterale groep die rondom een verzoeker wordt gevormd. “The social conception that is relational in the stronger sense will take into account the need for a network of personal relationships to develop and sustain competencies necessary to act as self-determining, responsible agents. In family illness, for instance, institutional structures, providers of care, affected family members, and significant others all play critical roles in sustaining background conditions for the exercise of autonomy.”[69] Dit vat ik op als van toepassing op alle participanten in het proces van gesprekken. De arts is aangezochte, een op moreel niveau aangesproken mens. In een multidisciplinaire, multilaterale aanpak zijn alle andere participanten, uitgezonderd de verzoeker, eveneens aangezochten. “Thus apportioning burdens fairly may only be possible if the issue is opened to collective discussion. A sharing of perspectives among family members (en participerende professionals uit andere dan de medische disciplines. cf. supra, jvdm) can often lessen possible misunderstandings and foster effective communication among all who are involved”. [70] Tot nu toe heb ik vier mogelijk betrokken ‘partijen’ besproken, te weten de arts/ psychiater, de levensbeschouwelijk hulpverlener, de (in het teken van het verzoek toekomstige) nabestaanden en de persoon die verzoekt om hulp bij zelfdoding. Er zijn wellicht meer ‘partijen’ die bij het te ontwikkelen proces van gesprekken betrokken kunnen worden. Ik noem, zonder pretentie van uitputtendheid, verpleegkundigen, therapeuten, maatschappelijk werkers, een ethicus en psychologen. De uit deze partijen rondom verzoeker en aangezochte te formeren groep zou ik ‘casusgebonden netwerk’ willen noemen.


§4 Casusgebonden netwerk als deugdethische gemeenschap

Er zou een maxime kunnen geboren worden uit een actuele casus, een handelingsprincipe waarvan de aangezochte naar eer en geweten kan zeggen dat hij zou willen dat iedereen onder de gegeven omstandigheden ermee overeenkomstig zou handelen. Dit maxime kan niet tot imperatief veralgemeniseerd worden in termen als ‘een arts mag nooit of moet altijd een verzoek om hulp bij zelfdoding inwilligen’. Dat dit zo is, blijkt uit dat het principiële verbod op hulp bij zelfdoding in de Nederlandse wet gepaard gaand met jurisprudentie omtrent uitzonderingen, het blijkt ook uit zorgvuldigheids-eisen en uit het dilemma dat aangezochten ondervinden wanneer zij met een dergelijke hulpvraag geconfronteerd worden. Hoe men ook handelt, er is geen algemene regel, geen rechtvaardiging achteraf. Het lijkt een zwaktebod om dan maar een ‘praatgroep’ op te richten. Er moet dan ook worden voorkomen dat de activiteit van het casusgebonden netwerk verzandt in toenemend wanhopige besluiteloosheid, zodat tenslotte toch weer de aangezochte zelf de knoop zal moeten doorhakken, nog altijd zo alleen of zich misschien nog wel meer verlaten voelend als bij aanvang. Ik wijs daarom op mogelijkheden van een deugdethische insteek. Laat mij dit verduidelij-ken middels een (te) korte uiteenzetting van de deugdethiek die ik ontleen aan de beschrijving ervan door Paul van Tongeren.[71] De hieronder voorgestelde strategie is congruent met alles wat ik tot nu toe schreef of is er in sommige opzichten de verdere ontwikkeling van.

De ethische vraag, i.e. de vraag die verband houdt met het goede handelen, kan op twee manieren worden gesteld: (1) als ‘wat moet ik doen’ of (2) als ‘hoe moet ik leven’. In het eerste geval zullen antwoorden de vorm hebben van normen, in het tweede geval zullen ze als idealen worden geformuleerd. De tweede categorie is deugdethisch, waaruit volgt dat de deugdethiek niet rechtstreeks op concrete handelingsvragen kan antwoorden. Deugdethiek betreft een praxis, waarmee bedoeld wordt dat de handelingen hun eigen doel zijn en dat ook de regels intern zijn aan het handelen zelf. Het gaat om een houding die in de praxis zelf en daardoor inde handelingen tot uitdrukking komt. Volgens de deugdethiek is het morele niet per se sociaal, deugdethiek is primair gericht op het individu. Toch: het eigen leven is niet los te maken van dat van anderen; veel activiteiten binnen de praxis van het leven oefen ik uit samen met anderen; ook al stelt de deugdethiek het eigen leven centraal, dit is te allen tijde een leven in gemeenschap (slechts in een modern individualistisch perspectief staat ‘het eigen leven’ voor egoïsme). Individu en gemeenschap veronderstellen elkaar.[72] In de deugdethiek spelen deugden een hoofdrol. Wat deugden zijn, is articuleerbaar in vergelijking met normen en waarden. Normen zijn objectief en uitwendig dus duidelijk, maar negatief, want vaak vervat in geboden en daarmee minimaal omdat ze een ondergrens aangeven zonder verder iets te zeggen over hoe je je binnen die grenzen moet bewegen. Daarnaast zijn waarden positief in de zin dat ze tonen wat nastrevenswaardig is, geven ze een maximum van mogelijkheden aan en werken ze motiverend, maar ze zijn subjectief ofwel inwendig aan een bewustzijn dat ze van waarde acht. De deugd bevindt zich naar een welbekend gezegde in het midden. Het is een houding waarin op waarden betrokken zijn handen en voeten krijgt en normen worden verinnerlijkt en verbonden met het goede leven. Als hedendaagse mensen moeten we steeds keuzes maken, maar hoe dat te doen in een pluriforme samenleving? De deugdethiek stelt ons in staat dichter bij onszelf te blijven, biedt kwaliteitscriteria die inherent zijn aan de praktijken waaraan ze deel hebben en de doorgaande praktijk brengt voorbeelden en modellen voort, zodat we niet in elke situatie opnieuw hoeven te beginnen. In het geval van specifieke keuzes zal ik het goede willen doordat ik mij in bredere zin oefen in deugdzaam leven. Bijvoorbeeld: ‘een zorgzame arts zet zich in voor het leven van zijn patiënt’; niet omdat dit een plicht is of omdat het nuttig is, maar omdat hij niet anders zou willen. Een deugdzame arts is een arts wiens willen zelf zo is gevormd dat hij wil wat goed is voor de patiënt. Dat is wat anders dan een beroepsethiek met ethische codes voor beroepsgroepen. Die geven op normatieve manier de buitengrenzen van ethisch handelen binnen een beroepspraxis aan, maar er wordt niet gefomuleerd wat een goede arts, levensbeschouwelijk hulpverlener, therapeut, verpleegkundige etc, is. Het is niet veel meer dan bemiddeling tussen verschillende belangen, de praktijk van het ‘tegenover’. De deugdethiek die Van Tongeren uiteenzet, gaat terug op Aristoteles, die een geslaagd leven zag als een sociaal ideaal. Hij had daarbij de kleine politieke gemeenschap voor ogen waarbinnen deugden je verhouding tot anderen betroffen. In je eentje slagen kon niet. Een casusgebonden netwerk is zo’n kleine gemeenschap. Voorbeelden van klassieke deugden zijn moed, dapperheid, matigheid, bezonnenheid, rechtvaardigheid, verstandigheid en wijsheid. In een casusgebonden netwerk zou men bijvoorbeeld deugden als aandacht, zorgzaamheid, nabijheid, medemenselijkheid, helderheid, openheid, en bezonnenheid kunnen praktiseren. Het ligt echter in de aard van de deugethiek dat de gemeenschap zelf de deugden creëert. Deugden dienen om een goed midden tussen uitersten te vinden.


§ 5 Besluit

In een praktijk van uitersten waarin
·       verzoeker een consistente doodwens heeft,
·       het binnen de Nederlandse rechtspraak voor de aangezochte mogelijk is zonder risico op strafvervolging hulp te bieden bij zelfdoding,
·       participanten weten dat in Nederland gemiddeld vier mensen per dag suïcide plegen,
·       men moet vrezen dat verzoeker ook zonder hulp – zelf veroorzaakt - zal sterven,
·       de naasten van verzoeker als nabestaanden van iemand die zichzelf zonder hulp en/of begeleiding het leven benam met meer onbeantwoordbare vragen en moeilijk te troosten gevoelens achter zullen blijven dan waarschijnlijk het geval is als er wel hulp en/of begeleiding is,
·       de arts geen kant en klare handelingsvoorschriften of criteria ter beschikking staan,
·       de arts/ psychiater als aangezochte samen met aanzoeker zich in een morele situatie bevindt,
weet niemand als een alwetend opperwezen hoe er gehandeld dient te worden. Aan dat gegeven kunnen eventuele inzichten uit dit artikel niets veranderen. Ik spreek de hoop uit dat men vanachter de muren komt om te zoeken de morele eenzaamheid samen te doorstaan met in mijn achterhoofd de deugd van de troostvolle nabijheid.

De vrijheid nemend twee keer hetzelfde citaat op te nemen:

“zodra de vragen van de moeder werkelijk serieus worden genomen, ontstaat er een openbaar debat dat vroeg of laat aandringt op regelingen en richtlijnen”[73]

besluit ik met de opmerking dat protocollen zullen moeten worden opgesteld. Het is in niemands belang dat casusgebonden netwerken het lijden rekken. Bijvoorbeeld zal men moeten nadenken over de duur en een agenda van bijeenkomsten, het aantal bijeenkomsten vooraleer tot handelen wordt overgegaan – welk handelen dan ook. Een en ander uiteraard zonder ontaarding in bureaucratisch formalisme. Ik reken het hier en nu niet tot mijn taak dit verder uit te werken.

§ 6 Bibliografie van geraadpleegde literatuur en eindnoten
Naslagwerken

- Encyclopedia of Philosophy, Donald M. Borchert e.a. (eds.), Detroit – New York: Thomas Gale, 2006, second edition, 10 vols.
- Microsoft Encarta Winkler Prins Naslagbibliotheek 2008, Both, Martine J., coördinerend redacteur Encarta Winkler Prins Encyclopedie e.a. (red.),
Redmond: Microsoft Corporation/ Het Spectrum, 2007, computerprogramma.
- Stanford Encyclopedia of Philosophy (Fall 2009 Edition), Edward N. Zalta (ed.).

Auteurs

- Cholbi, Michael, "Suicide", The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Fall 2009 Edition), Edward N. Zalta (ed.).
- Donchin, Anne, “Autonomy, interdependence and assisted suicide: respecting bounderies, crossing lines.”, Bioethics, Vol.14, nr.3, 2000.
- Groenhuijsen, M.S., Chabot-arrest, HR 21 juni 1994, NJ 1994, 656, Ars Aequi, 1994, vol. 43, nr. 11, pp. 738-745.
- Plato, Faidon 61C (In de vertaling van Hans Warren en Mario Molegraaf,  Amsterdam: Uitgeverij Bert Bakker, 1995, Deel IV, p.13.).
- v. Tongeren, Paul, Deugdelijk leven. Een inleiding in de deugdethiek, Amsterdam: Uitgeverij S U N, 2003, 182p.
- Wils, Jean-Pierre, Euthanasie. Naar een ethiek van het sterven. Budel: uitgeverij Damon, 2000, 319p.

Documentaires/ internet (Alle herhaaldelijk geraadpleegd op dagen tussen 14.11.2011 en 26.11.2011)

- v. Dijck, Eveline, Mag ik dood, Humanistisch Verbond en Fonds Psychische Gezondheid, 2008, 49 min.
http://player.omroep.nl/?aflID=7194056 .
- Euthanasie bij psychiatrische patiënten (1), Pauw & Witteman, Nederland 1, 15-01-2010, 20 min.
                   http://www.youtube.com/watch?v=R3qrtr87EpI&feature=channel .
- Euthanasie bij psychiatrische patiënten (2), Pauw & Witteman, Nederland 1, 15-01-2010, 20 min.
http://www.youtube.com/watch?v=R3qrtr87EpI&feature=channel .
- Huisman, Johan, Casuïstiek hulp bij zelfdoding, vertelling tijdens debat Doorgaan met het thema “Mag ik dood”, Haarlem, 24.03.2009,
http://www.youtube.com/watch?v=NWE8WTHhskU .


[2]Ibid., 67C, p21v.
[3] Hoewel daar alternatieve opvattingen over bestaan. Cf. bijvoorbeeld: Frey, R.G., “Did Socrates commit suicide?”, Philosophy, vol 53, nr. 203, p.106-108.
[4] Ik heb gekozen voor de mannelijke vorm van voornaamwoorden. Het spreekt wat mij betreft voor zich dat steeds het vrouwelijk equivalent gelezen kan worden.
[5] Het gebruik van deze terminologie wordt later ingeleid en verantwoord.
[7] Donchin, Anne, “Autonomy, interdependence and assisted suicide: respecting bounderies, crossing lines.”, Bioethics, Vol.14, nr.3, 2000 (hierna: Donchin: Crossing lines).
[9] Alhoewel ik mij ervan bewust ben dat er inhoudelijk het een en ander op aan te merken is (waar ik hier verder niet op in ga), reserveer ik in dit artikel omwille van conceptuele helderheid het begrip “euthanasie” voor een zelfgekozen dood bij lichamelijk lijden en het begrip “hulp bij zelfdoding” voor een zelfgekozen dood bij geestelijk lijden.
[11] Euthanasie bij psychiatrische patiënten (2), Nederland 1, 15-01-2010, 20 min. http://www.youtube.com/watch?v=R3qrtr87EpI&feature=channel . (hierna: Euthanasie bij psychiatrische patiënten (2), Nederland 1).
Jan Swinkels is psychiater en hoogleraar richtlijnontwikkeling in de gezondheidszorg en werkzaam in het AMC bij het academisch zorgprogramma stemmingsstoornissen.
[12] Euthanasie bij psychiatrische patiënten (2), Nederland 1.
[13] Chabot-arrest, HR 21 juni 1994, NJ 1994, 656, M.S. Groenhuijsen, Ars Aequi, 1994, vol. 43, nr. 11, pp. 738-745, Link to the postprint file: http://arno.uvt.nl/show.cgi?fid=27286 .
[14] In het vervolg spreek ik wanneer de context zowel naar een arts als naar de specialistische arts, i.c. de psychiater verwijst of kan verwijzen kortweg van ‘arts’.
[16] Borst, Els in: Van Dijck, Mag ik dood. Els Borst was als toenmalig minister van Volksgezondheid een van de grondleggers van de Nederlandse euthanasiewet van 2001.
[17] Chabot-arrest, HR., art 6.3.2.
[18] Ibid., art. 6.1 en 6.2.
[19] Huisman, Johan, Casuïstiek hulp bij zelfdoding, vertelling tijdens debat Doorgaan met het thema “Mag ik dood”, Haarlem, 24.03.2009, http://www.youtube.com/watch?v=NWE8WTHhskU (hierna: Huisman, Doorgaan met het thema “Mag ik dood”.)
[20] Huisman, Doorgaan met het thema “Mag ik dood”.
[21] Ibid.
[23] Ik kies voor het literair wellicht wat onhandig klinkende begrip ‘verzoeker’ omwille van het feit dat ik de hele discussie over de status van het subject van een verzoek om hulp bij zelfdoding als zieke, lijdende, patiënt, cliënt etc. hier niet verder wil bespreken dan strikt noodzakelijk.
[24] Chabot-arrest, HR., art. 6.3.3.
[25] Cassatie bij de Hoge Raad werd behandeld zeven jaar voor de nieuwe euthanasiewetgeving, cf. supra.
[26] Betreffende hulp bij- of aanzet tot zelfdoding.
[27] Ibid. art. 5.2.
[29] Swinkels in: Euthanasie bij psychiatrische patiënten (2), Nederland 1.
[30] Wils: Euthanasie, p.7.
[31] Ibid. VI.§7.
[32] Ibid., p299.
[33] Ibid., p300.
[34] Cholbi, Suicide.
[35] Van Dijck, Mag ik dood.
[36] Humanistisch raadsvrouw en consulent bij de Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE) in: Van Dijck, Mag ik dood.
[37] Zeker, ik zou het in dit verband moeten hebben over ethische rechtvaardigbaarheid van suïcide op zich. Een arts die zich sowieso niet kan verenigen met een praktijk van euthanasie of het idee alleen al dat iemand niet meer wil leven, valt ten gevolge van deze beperking buiten het bereik van de benadering die ik hier kies. De reden hiervan is niet van inhoudelijke, maar van praktische, namelijk van materiële en temporele aard.
[38] Het spreekt vanzelf dat de aangezochte altijd ook arts blijft; het is precies vanwege het feit dat hij arts is dat de verzoeker zijn vraag aan hem voorlegt en indien de aangezochte positief op het verzoek ingaat, zal hij uiteindelijk medische handelingen verrichten teneinde de verzoeker te helpen sterven. Het gaat er niet om de arts en de mens in een persoon te scheiden, maar om aan te geven op welk niveau hij wordt aangesproken. Hij wordt aangesproken op menselijk niveau om van zijn mogelijkheden als arts gebruik te maken.

[39] Wils, Euthanasie, I, §2. Omdat ik bij de bespreking van deze paragraaf de tekst vrijwel op de voet volg, laat ik referenties in dit verband achterwege.
[40] In de voorgaande paragraaf zegt Wils: “Het zou misschien beter zijn te spreken van ‘modellen’ of configuraties’”.
[41] Wils, Euthanasie, p.23. Ik wijk af van het onder voetnoot 39 gestelde omdat ik hier een sprong in de tekst maak.
[42] Loc. cit.
[43] Van Dijck, Mag ik dood.
[44] Cf. noot 36.
[46] Van Dijck: Mag ik dood.
[47] Euthanasie bij psychiatrische patiënten (1), Nederland 1, 15-01-2010, 20 min. http://www.youtube.com/watch?v=R3qrtr87EpI&feature=channel . (hierna: Euthanasie bij psychiatrische patiënten (1), Nederland 1).
[49] Microsoft Encarta Winkler Prins Naslagbibliotheek 2008, Both, Martine J., coördinerend redacteur Encarta Winkler Prins Encyclopedie e.a. (red.), Redmond: Microsoft Corporation/ Het Spectrum, 2007, computerprogramma.
[51] Van Dijck, Mag ik dood.
[52] Wils, Euthanasie.
[53] Ibid. p.17 – 24.
[54] Ibid. p. 22.
[56] Loc. cit.
[57] Voor de duidelijkheid: Donchin schrijft met betrekking tot euthanasie, het begrip dat ik in dit artikel heb gereserveerd voor situaties in verband met lichamelijk lijden. Verder moet worden vermeld dat Donchin haar essay opzet vanuit een feministisch perspectief dat ik in dit artikel niet expliciteer. Voor een helder verstaan van haar stellingnames is het evenwel noodzakelijk te weten dat ze te rade gaat bij feministische theoretici die bepaalde standen van zaken in de hedendaagse maatschappij duiden als consequentie van masculiene dominantie.
[58] Donchin, Crossing Lines, p188.
[60] Ibid. p189.
[61] Loc. cit.
[62] Loc. cit.
[63] Zie ook §2 van dit artikel.
[65] Ibid. p190, 191.
[66] Ibid. p191.
[67] Donchin, Crossing Lines, p191.
[68] Loc. cit.
[69] Ibid, p191, 192.
[70] Ibid. p198.
[72] Cf. dat wat ik in het voorgaande refererend aan Wils en Donchin schrijf, m.n. p.8.
[73] Wils, Euthanasie.

Gepost door op

Geen opmerkingen:

Een reactie posten

Abonneren op: Reacties posten (Atom)