Verklaren: een zaak van het hart

“”[…] Wat heeft een patiënt eraan om een hoog cholesterol aan te pakken? Als iemand dat begrijpt, is de motivatie groter om een cholesterolverlager te slikken.” Het perspectief van patiënten dient bovendien centraal te staan bij beslissingen over medicatie.” (Rijnen 2015: kennisinzicht.umcg.nl)

“Goede patiëntgerichte communicatie heeft in onze ogen drie kenmerken: aandacht, aandacht en aandacht.” (Vogels en De Winter, 2014: artsenauto.nl)

“Om de mens weer in het middelpunt te stellen […] is het nodig een ziektegeschiedenis uit te diepen tot een vertelling of verhaal: alleen dan hebben we met een ‘wie’ en een ‘wat’ te maken […], met een patiënt, in relatie […] tot het lichamelijke.” (Sacks, 1999: 10)

Door iedereen wel gehoorde verhalen over hoe mensen zich door artsen ongeïnteresseerd bejegend hebben gevoeld, sites als “dokterisziek.nl” en “kritischepatiënt.nl” en bovenstaande citaten doen vermoeden dat er in de communicatie tussen artsen en patiënten verbeteringen zijn te realiseren. Dit artikel wil aan verbetering bijdragen.

Een medestudent, die huisarts is, vertelde me dat diagnosticeren niet altijd eenvoudig is.

                  ‘Wat je in de praktijk doet, is in feite afleiden naar de meest aannemelijke oorzaak van een klacht’, zei hij.

In dit artikel geef ik antwoord op de vraag hoe arts en patiënt samen tot de beste diagnose komen, waarbij ik ‘diagnose’ opvat als verklaring van een falen in de gezondheid van de patiënt. Bij Peter Lipton lezen we een aantal formele criteria, voor wat hij de ‘loveliest’[1] verklaring noemt. Het gaat om determinering van geloofwaardigheid (Lipton, 1991: 61-63). Aan de hand van een medische casus zal ik demonstreren dat Inference to the Best Explanation (IBE) een adequate diagnostische praktijk is die nog aan doeltreffendheid kan winnen, indien de context van de te verklaren gebeurtenis, dat wil zeggen: (de anamnese van) de patiënt erbij wordt betrokken.

Hoewel Bas van Fraassen door Peter Lipton “vigorous critic of Inference to the Best Explanation” (Lipton, 2000: 190) wordt genoemd[2], zal ik aantonen dat Van Fraassens benadering van waaromvragen kan verhelderen hoe arts en patiënt tot de beste diagnose komen, juist omdat die de loveliest verklaring is. Daarbij is het van belang te analyseren wie de waaromvraag stelt en waarom de vraag wordt gesteld, om erachter te komen wat er eigenlijk wordt gevraagd (Van Fraassen, 1988, 136-155).

Toen onlangs bij mij een hartinfarct werd gediagnostiseerd en uit onderzoek bleek dat ik kerngezond ben, vroeg ik de cardioloog wat de oorzaak van het infarct was geweest. Geformuleerd in termen van de analyse van Van Fraassen zou de vraag (Q) geweest zijn: ‘waarom kreeg ik een hartinfarct (P_k) en niet geen hartinfarct (X), wat in overeenstemming zou zijn met mijn gezondheidstoestand (R)?’ (1988: 143, 144). Als antwoord kreeg ik drie competitieve hypothesen: 1.) Een verstoppinkje in een tijdens de katheterisatie niet zichtbaar haarvaatje; 2.) Een propje in de kransslagader dat is weggeschoten tijdens het katheteriseren; 3.) Een spasme van de kransslagader. Voor de zekerheid schreef de cardioloog mij medicijnen voor die gericht zijn op behandeling van de eerste twee hypothesen. Daarop vroeg ik de cardioloog waarom ik bloedverdunners en bètablokkers kreeg, terwijl er geen verstoppingen of vernauwingen in mijn aderen waren aangetroffen. Zijn antwoord ervoer ik als onbevredigend: ‘dit is de standaardbehandeling’. Ik vertelde hem dat voor mijn gevoel mijn situatie niet standaard was, waarop hij mij toevoegde dat mij niets werd voorgeschreven wat slecht is voor mijn lichaam. Misschien dat het gesprek voor mij bevredigender was verlopen als ik de bijpassende contrastklasse aan mijn vraag had toegevoegd: … terwijl er geen onderzoek wordt gedaan naar de oorzaak van hypothese 3.)? De context van mijn tweede vraag was de propositie van mijn eerste vraag, opgevat in de contrastklasse ervan: ik had een hartinfarct gehad, terwijl dat – gezien mijn goede gezondheid – niet voor de hand lag. Indien de cardioloog zou hebben doorgevraagd, zou hij erachter gekomen zijn dat ik eigenlijk vroeg: kunt u mij helpen mijn angst voor herhaling te verminderen? Hij had samen met mij kunnen afleiden naar de beste verklaring en samen met mij kunnen besluiten dat de empirische adequaatheid van hypothese 3.) niet hoefde te worden vastgesteld om toch medicijnen voor te schrijven ter bestrijding van aderspasmen. Door mijn anamnese op te nemen had de cardioloog samen met mij kunnen doen wat ik later alleen en via internet gedaan heb. Thuisgekomen ben ik gaan afleiden naar een verklaring “that bears its relevance relation to its topic and contrast-class” (1988: 145).

IBE is een verklaringspraktijk als redeneerproces om tot een keuze te komen van de beste uit verschillende mogelijke hypothesen. Wat maakt een verklaring tot de beste? IBE selecteert eerst hypothesen die als meest waarschijnlijk in aanmerking komen, gelet op criteria als “logische consistentie, empirische adequaatheid, intratheoretische consistentie, intertheoretische coherentie en eenvoud” (Myin, 2008: 31, 32). De achterliggende, steeds meespelende vraag daarbij is welke de loveliest hypothese is: “Likeliness speaks of truth; loveliness of potential understanding” (Lipton 1991: 61, 62).  IBE zou minder in redeneringen blijven hangen en aan pragmatisme kunnen winnen als het afleidingsprincipe niet voorbij zou gaan aan het belang van de reden waarom iemand de (onderzoeks)vraag eigenlijk stelt, “[…] the respect-in-which a reason is requested, which determines what shall count as a possible explanatory factor, the relation of explanatory relevance” (Van Fraassen, 1988: 143). In het geval van mijn casus zijn er de drie door de cardioloog gegeven mogelijke oorzaken van mijn hartinfarct. “On the other hand the events leading up to [the topic of concern] might well be known, in which case the request is likely to be for the standing conditions that made it possible for this event to lead to [the proposition]” (1988: 143).

Afgaand op de prachtige uitslagen van de onderzoeken die ik onderging, bevond ik hypothese 1.) en 2.) minder waarschijnlijk. Ik diagnosticeerde met behulp van het “causal model of contrastive explanation” (Lipton, 1991: 58), dat veel overeenkomst vertoont met het formuleren van de contrastklasse X in waaromvragen bij Van Fraassen (cf. supra). Mensen met een gezond lichaam en een gezonde leefstijl krijgen geen hartinfarct door verstoppingen in hun aderen, waarom zou ik dat dan wel krijgen? Eigenlijk herformuleerde ik de vraag (Q): ‘Is de oorzaak van mijn hartinfarct spasme van de kransslagader? (P_k) En niet verstopping van een klein bloedvat (X₁) en ook niet een propje dat bij katheterisatie is weggeschoten (X₂)?’ De antwoorden ‘de oorzaak van mijn hartinfarct is spasme van de kransslagader’ of ‘we gaan er voor de zekerheid vanuit dat de oorzaak van mijn hartinfarct spasme van de kransslagader is’ zouden voor mij relevantie hebben (R) als ze zouden leiden tot behandeling van de desbetreffende oorzaak, omdat het mijn angst voor (eventueel fatale) herhaling zou reduceren.

Op het internet vond ik beschrijvingen van het zogenoemde ‘variant angina’, recidiverende spasmen van de kransslagader, zo genoemd omdat het in verschillende opzichten afwijkt van typische angina pectoris (Cardiac Health, 2015). De beschrijvingen van variant angina komen op zeven punten overeen met symptomen en ervaringen van wat mij was overkomen.[3] Het resultaat van deze aanpak was niet de enige reden om mij in te nemen voor de aanname dat ik variant angina heb. Ik was bang door de plotselinge aanwezigheid in mijn lichaam van een slechts vaag geïdentificeerd gevaar. Het belang van mijn vraag was dat ik (de angst voor) dit gevaar verlangde te verkleinen. Misschien interpreteerde de cardioloog mijn vraag ‘waarom krijg ik bloedverdunners en bètablokkers, terwijl ik geen verstoppingen of vernauwingen in mijn aderen heb’ niet binnen dezelfde contrastklasse als die waarin ik hem bedoelde. Misschien hoorde hij ‘waarom krijg ik al deze medicijnen en niet minder of helemaal geen medicijnen?’ in plaats van ‘waarom krijg ik medicijnen in plaats van verder onderzoek?’

Kort gezegd gaat het bij IBE om verklarend verbinden van bewijs met theorie. Zekerheid omtrent de oorzaak van een verschijnsel neemt toe, naarmate een hypothese door bewijsmateriaal wordt bevestigd. Ik vond allerlei bewijsmateriaal dat de hypothese van variant angina lovely maakte, uiteindelijk voldoende voor de cardioloog om de verklarende kracht ervan voldoende serieus te nemen om de hypothese ‘variant angina is de oorzaak van mijn hartinfarct’ in elk geval in die zin aan te nemen dat hij er de behandeling op een voor mij zinvolle wijze op aanpaste.

Concluderend kan gesteld worden dat de beste diagnose een oorzaak in een betekenisvol verband plaatst, zowel voor arts als patiënt, wanneer het hen beide aan het hart gaat. Voor een arts is relevantie van de waaromvraag verbonden met effectieve behandeling. Aandacht voor contextgebonden persoonlijk belang van de patiënt leidt tot een contextadequate benadering door de arts.

Bibliografie

Cardiac Health

2015      “Prinzmetal’s angina”, http://www.cardiachealth.org/prinzmetal%E2%80%99s-angina

(geraadpleegd op 07.12.2015).

Dictionary.com

2015      Dictionary.com Unabridged. Random House, Inc. http://dictionary.reference.com/browse/lovely (geraadpleegd op 20.12.2015).

Lipton, Peter

1991      Inference to the Best Explanation, London: Routledge, 232p.

2000      “Inference to the Best Explanation”, in: A Companion to the Philosophy of Science, Oxford:

Blackwell Publishers ltd., p.184-193.

Myin, Erik

2008      Logica, ken- en wetenschapsleer. Deel II: Ken- en wetenschapsleer, Antwerpen: Cursusdienst

Universitas, 114p.

Prisma

2012      Woordenboek XL Engels <-> Nederlands, Prisma, Houten: Uitgeverij Uniboek| Het Spectrum

bv.

Rijnen, Angela

2015      “Betrek de patient actiever bij medicatie”, Umcgkennisinzicht,

http://kennisinzicht.umcg.nl/Paginas/Betrek-de-patient-actiever-bij-medicatie.aspx

(geraadpleegd op 07.12.2015). (Rijnen citeert Petra Denig, hoogleraar Kwaliteit van Genees-

Middelengebruik.)

Sacks, Oliver

1999      De vrouw zonder lichaam. Alle verhalen uit de praktijk, vertaald door Han Visserman,

Amsterdam: J.M. Meulenhoff bv, 1999, 570 p. (oorspronkelijke uitgave: niet in deze vorm

uitgegeven. Opgenomen, eerder uitgegeven verhalen: The man who took his wife for a hat,

Londen: Gerald Duckworth & Co., 1985, e.a.)

Van Fraassen, Bas, C.

1988      “The Pragmatic Theory of Explanation”, in: Pitt, Joseph C. (ed.), Theories of Explanation,

Oxford: Oxford University Press, 1988, p.136-155.

Vogels, Ton - De Winter, Pieter

2014      “Aandacht voor patiënten”, Arts en auto,

http://www.artsenauto.nl/aandacht-voor-patienten/, (geraadpleegd op 07.12.2015)

---

[1] Lipton voert het adjectief ‘lovely’ in, dat binnen Inference to the Best Explanation betekenis krijgt in de manier waarop hij het gebruikt. Het blijkt uiteindelijk zelfs te gaan om Inference to the loveliest Explanation (Lipton, 1991: 61-63). ‘Lovely’ als substantief betekent: “any person or thing that is pleasing, highly satisfying, or the like” (Dictionary.com, 2015: 20 dec.). Als adjectief duidt het “a beauty that appeals to the heart or mind as well as to the eye” aan. (2015: 20 dec.) Het adjectief “pleasing” betekent o.a. “welgevallig, innemend”. De zegswijze “to appeal to” betekent zoveel als “iemand aanspreken, aantrekken of bekoren” (Prisma, 2012). Concluderend staat het de lezer vrij in deze tekst in plaats van “lovely” de vertaling ‘aantrekkelijk’ te lezen.

[2] Deze oppositie hangt samen met het realismedebat, waarop ik niet inga. Het gaat mij hier niet om “a philosophical application of IBE” (Lipton, 2000: 191), maar een pragmatische. Dit artikel werkt een voorbeeld uit van “the first-order inferences scientists make” (2000: 191). “Scientific explanation is not (pure) science. It is use of science to satisfy certain of our desires; and these desires are quite specific in a specific context […]” (Van Fraassen, 1988: 153).

[3] Het bestek van dit artikel biedt niet voldoende ruimte om te demonstreren hoe deze aanpak een voorbeeld is van “subjunctive reasoning” “By supposing for the moment that a candidate explanation is correct, we can work out what further evidence is relevant to our inference” (Lipton, 1991: 67).